Un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (Igf) et de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) recommande une refonte stratégique des contrôles de l'Assurance maladie. L'objectif est de délaisser les dossiers à faible enjeu financier pour se concentrer sur les professionnels de santé, dont les pratiques frauduleuses représentent la majeure partie des préjudices constatés.
Une concentration des enjeux financiers
En 2025, le montant total des fraudes détectées et stoppées par l'Assurance maladie s'est élevé à 723 millions d'euros. Le rapport souligne une disproportion marquée : alors que 30 % des dossiers traités concernent des particuliers pour des préjudices inférieurs à 1 000 euros, seulement 3 % des dossiers, impliquant principalement des professionnels de santé, concentrent 60 % du préjudice total. Les professionnels de santé libéraux, ou ceux se faisant passer pour tels, sont à l'origine de 73,5 % des fraudes identifiées, loin devant les particuliers (16 %) et les établissements de santé.
Les secteurs les plus exposés
L'analyse des données de 2025 met en lumière des secteurs particulièrement vulnérables aux dérives. Les centres de santé, notamment dans les domaines dentaire et de l'ophtalmologie, arrivent en tête avec 138 millions d'euros de fraudes stoppées. Ils sont suivis par le secteur de l'audioprothèse (86 millions d'euros), les transporteurs sanitaires (62 millions d'euros) et les infirmiers (60 millions d'euros). Cette cartographie des risques justifie, selon les inspecteurs, une réallocation des ressources humaines et techniques vers ces segments à fort impact.
Sécurisation du tiers payant et sanctions
Le rapport pointe également les failles créées par la généralisation du tiers payant, qui a ouvert de nouvelles opportunités de détournement. Pour y remédier, les autorités préconisent un renforcement systématique de l'obligation de présentation de la carte Vitale par les assurés. Parallèlement, les inspections suggèrent de simplifier les procédures permettant d'imposer des pénalités financières immédiates aux professionnels pris en flagrant délit, afin d'accroître le caractère dissuasif des contrôles.
L'équilibre nécessaire des contrôles
Malgré la volonté de prioriser les gros dossiers, le rapport met en garde contre un abandon total des contrôles sur les particuliers. Une réduction trop drastique de la surveillance des petits dossiers pourrait, selon les auteurs, entraîner une augmentation incontrôlée des comportements fraudeurs à petite échelle. La stratégie recommandée repose donc sur une gestion différenciée : une vigilance accrue sur les flux financiers importants, tout en maintenant une présence dissuasive sur l'ensemble du système de soins.